Selasa, 02 Juli 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTENSI



ASKEP
HIPERTENSI

2.1 KONSEP MEDIS
    2.1.1 Definisi
Hipertensi didefinisikan oleh joint nasional committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari140/90 mmHg dan diklasifiksikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi samapi maligna. Keadaan ini dikategorikan sebagai primer/esensial (hampir dari semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai akibat dari kondisi patologi yang dapat dikenali, sering kali dapat diperbaiki (Marilynn E. doenges,hal 39). 
Menurut (Arief mansjoer 2001, hal 518) Hipertensi adalah tekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan darah diastoliknya lebih atau sama dengan 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi. Sedangkan menurut (Brunner dan Suddart 2001, hal  896), Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg diastoliknya diatas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
Hipertensi berasal dari dua kata, hiper sama dengan tinggi dan tensi sama dengan tekanan darah, merupakan penyakit yang sudah lama dikenal. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif, sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan. ASH membagi hipertensi menjadi beberapa kelompok yaitu kelompok normal, hipertensi tahap 1, tahap 2 dan tahap 3 (http://dokter-medis.com).
Klasifikasi Hipertensi sesuai World Healthy Organization (WHO)
No
Klasifikasi
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
1
Normetensi
<140
<90
2
Hipertensi ringan
140-180
90-105
3
Hipertensi perbatasan
140-160
90-95
4
Hipertensi sedang dan berat
>180
>105
5
Hipertensi sistolik terisolasi
>140
<90
6
Hipertensi sistolik perbatasan
140-160
<90
            (Arief mansjoer, 2001: 519)

   2.1.2 Anatomi Fisiologi Kardiovaskuler
          ANd9GcQM8un6RhDdRrfSGKP7Kz7t09_jVO1e6xWrO2Hr812ixNBhzUSV_Bx6HEPL0Q
Gambar 1.1 Bentuk Jantung
Jantung manusia berukuran sekitar satu kepalan tangan dan terletak di dalam dada, batas kanan nya tepat pada sternum kanan dan apeksnya pada ruang intercostalis kelima kiri pada linea mid klavikula.
1. Struktur Jantung
Dinding jantung terdiri dari tiga lapis yaitu:
1)        Perikardium  (Bagian luar) adalah kantong fibrosa yang menutupi seluruh jantung. Pericardium merupakan kantong berlapis dua, kedua lapis saling bersentuhan dan saling meluncur satu sama lain dengan bantuan cairan yang mereka sekresikan dan melembabkan permukaan nya. Jumlah cairan yang ada normal 20 ml. Pada dasar jantung (tempat pembuluh darah besar, limfatik, dan saraf memasuki jantung) kedua lapis terus berlanjut. Terdapat lapisan lemak diantara myocardium dan lapisan pericardium diatasnya.
2)        Myocardium (Bagian tengah) membentuk bagian terbesar dinding jantung. Myocardium tersusun dari serat-serat otot jantung, yang bersifat lurik dan saling berhubungan satu sama lain oleh cabang-cabang muskuler. Serat mulai berkontraksi pada embrio sebelum saraf mencapainya dan terus berkontraksi secara ritmis bahkan bila tidak memperoleh inepasi.
3)        Endokardium (Bagian dalam) ini melapisi bagian dalam rongga jantung dan menutupi katup pada kedua sisinya. Terdiri dari selapis sel endotel, di bawahnya terdapat lapisan jarinjgan ikat: licin dan meningkat.
2.  Siklus Jantung
Siklus jantumg adalah urutan kejadian dalam satu denyut jantung, siklus ini terjadi dalam fase : diastole dan systole.
1.    Diastole
Diastole adalah periode istirhat yang mengikuti periode kontriksi.
Pada awal nya:
a.          Darah vena memasuki atrium kanan melalui vena cava superior dan inferior.
b.      Darah yang teroksigenisasi melewati atrium kiri melalui vena pulmonalis.
c.          Keuda katup atrioventrikular (trikuspidalis dan mitralis) tertutup dan darah di cegah untuk memasuki atrium kedalam ventrikel.
d.      Katup pulmonalis dan aorta tertutup, mencegah kembali nya darah dari arteri pulmonalis ke dalam ventrikel kanan dan dari aorta ke dalam ventrikel kiri.
e.          Kemudian dengan bertambah banyaknya darah yang memasuki kedua atrium, tekanan di dalam nya meningkat : dan ketika tekanan didalamnya lebih besar dari ventrikel, katup terbuka dan darah mulai mengalir dari atrium ke dalam ventrikel.
2.    Sistole
Sistol adalah periode kontraksi otot. Berlangsung selama 0,3 detik.
a.       Dirangsang oleh nodus sino-atrial , dinding atrium berkontraksi, memeras sisa darah  dari atrium ke dalam ventrikel.
b.      Ventrikel melebar untuk menerima darah dari atrium dan kemudian mulai berkontraksi.
c.       Ketika tekanan dalam ventrikel melebihi tekanan dalam atrium, katup menutup.
d.      Ventrikel terus berkontraksi. Katup pulmonalis dan aorta membuka akibat peningkatan tekanan ini.
e.       Darah menyembur  keluar dari ventrikel kanan ke dalam arteria pulmonalis  dan darah dari ventrikel kiri menyembur ke dalam aorta.
f.       Kontraksi otot kemudian berhenti, dan dengan di mulai nya relaksasi otot, siklus baru di mulai.
3.  Curah Jantung
 Curah jantung bergantung pada:
1.      Frekuensi denyut jantung : saat istirhat biasanya sekitar 70 klai per menit.
2.      Isi sekuncup : jumlah darah yang keluar dari ventrikel pada setiap denyut saat istirhat biasanya sekitar 70 ml. Pada latihan ringan meningkat sampai 125 ml. Sedangkan jumlah darah yang keluar per menit adalah sekitar 5 liter.
3.      Frekuensi jantung : Di kontrol oleh reduksi dalam stimulasi melalui serat nervus parasimpatis (vagus)
4.      Curah sekuncup : Di control oleh perubahan panjang serat otot jantung. Makin panjang (pada otot yang sehat) makin besar kontraksi nya. Kettika lebih banyak darah memasuki jantung (seperti pada latihan), makin besar kontraksi dan demikian makin besar curah sekuncup. Curah jantung di ukur dengan: mengukur jumlah oksigen yang diambil permenit, berbagai teknik dilusi dengan zat pewarna, isotop radiaktif dan lain-lain.
4. Bunyi Jantung
Jantung menghasilkan bunyi selama denyutnya, suara dapat terdengar bila telinga di letakan pada dinding dada atau dengan bantuan testoskop.
1.        Bunyi jantung I
Suara lembut seperti “lub”. Bunyi ini dihasilkan oleh tegangan mendadak oleh katup mitralis dan trikuspidalispermulaan sistol ventrikel.
2.        Bunyi jantung II
Suara sepperti “dub”. Bunyi ini dihasilkan oleh getaran yang di sebabkan penutupan katup aorta dan pilmonalis.

3.    Bunyi jantung III
Adalah suara rendah yang lembut yang terdengar setelah bunyi jantung II pada sebagian besar anak-anak, dan beberapa dewasa muda. Akibat pengencangan daun katup mitralis.
4.    Bunyi jantung IV
Suara yang rendah yang lembut yang mendahului bunyi jantung I dan terdengar salah satu atrium berkontraksi lebih kuat di bandingkan dengan yang lain. Diafragma stetoskop di gunakan untuk mendengarkan suara berfrekuensi tinggi. Genta digunakan untuk mendengarkan suara berfrekuensi rendah.

  2.1.3 Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi 2 golongan,  yaitu:
1.      Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin-angiotensin, defek dalam ekskresi natrium, peningkatan natrium dan kalsium intraselular, dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko, seperti obesitas, alkohol, merokok.
2.      Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5% kasus. Penyebab spesifiknya diketahui, seperti penggunaan ekstrogen, penyakit ginjal, penyakit hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom caushing, feokromositoma, koarktasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain (Arief mansjoer 2001, hal 518)
Pada umunya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
1.                                     Genetik   : Respon nerologi terhadap stress atau kelainan
      eksresi atau transport natrium.
2.                                     Obesitas  : Terkait dengan level insulin yang tinggi yang
                      mengakibatkan tekanan darah  meningkat.
3.    Stress Lingkungan.
4.    Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta pelabaran pembuluh  darah.
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan perubahan pada:
a.    Elastisitas dinding aorta menurun
b.    Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c.    Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya  kontraksi dan volumenya.
d.   Kehilangan elastisitas pembuluh darah, hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
e.    Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut:
a. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
b.-Ciri-perseorangan
           Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
1.      Umur (jika umur bertambah maka tekanan darah meningkat)
2.      Jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan)
3.      Ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih)
c.-Kebiasaan-hidup
 Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
1.      Konsumsi garam yang tinggi (melebihi dari 30 gr)
2.      Kegemukan atau makan berlebihan
3.      Stress
4.      Merokok
5.      Minum alkohol
6.      Minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin)

  2.1.4 Patofisiologi                                                                                                    Mekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras syaraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor di hantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistim syaraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut syaraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan di lepaskan nya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai fakror seperti kecemasan dan ketakutan mempengruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor (Brunner & Suddarth,2001: 898).
Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap nerepinefrin, meskipun tidak di ketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi Pada saat bersamaan di mana sistim saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal  mengsekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemnudian di ubah menjadi angiotensin II, suatu vasokontriktor kuat, yang pada giliran nya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan penigkatan volume intra vaskuler. Semua faktor tersebut cendrung mencetuskan keadaan hipertensi (Brunner & Suddarth,2001: 898).
Dimulai dengan atherosclerosis, gangguan struktur anatomi pembuluh darah perifer yang berlanjut dengan kekakuan pembuluh darah. Kekakuan pembuluh darah disertai dengan penyempitan dan kemungkinan pembesaran plaque yang menghambat gangguan peredarah darah perifer. Kekakuan dan kelambanan aliran darah menyebabkan beban jantung bertambah berat yang akhirnya di kompensasi dengan peningkatan upaya pemompaan jantung yang memberikan gambaran peningkatan tekanan darah dalam system sirkulasi (DR. M. N. Bustan 2007, hal : 61).

  2.1.5 Manifestasi Klinis                                                                              
Peningkatan tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala, bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komlikasi pada ginjal, mata, atau jantung. Gejala lain sering muncul di temukan adalah sakit kepala, marah, telinga berdengung, berat di tengkuk, sukar tidur, dan pusing (Arif Mansjoer, 2001: 49).
a.       Sakit kepala disebabkan oleh adanya tekanan intra vaskuler dan gangguan suplai O2 ke otak sehingga, terjadi gangguan pad neuro vaskuler  menyebabkan sukar tidur dan pusing.
b.      Barat pada tengkuk di sebabkan oleh suplai O2 terganggu dan menyebabkan gangguan pada neuro vaskuler
Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus) (Brunner & Suddarth,2001: 898).

  2.1.6 Pemeriksaan Dignostik
1.      Blood Urea Nitrogen (BUN)/Kreatinin : Memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjal
2.      Glukosa: Hiperglikemia diabetes militus adalah pencetus hipertensi
3.      Kalium serum : Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau mennjadi efek samping duretik.
4.      Kalsium serum : Peningkatan kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
5.      Pemeriksaan tyroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokontriksi dan
hipertensi.
6.      Asam urat : Hiperurisme telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko
terjadinya hipertensi.
7.      Foto dada : Dapat menunjukkan obstruksi klasifikasi pada aera katub: deposit
pada takik aorta : pembesaran jantung
8.        Elekto kardio graf (EKG) : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan Konduksi (Marilynn E. Doenges,hal 42 ).


  2.1.7 Penatalaksanaan       
            Telah dibuktikan oleh beberapa peneyelidik bahwa dengan mengendalikan tekanan darah angka mortalitas dan morbiditas dapat diturunkan. Oleh karena itu, meskipun etiologinya belum dapat dibuktikan, pengobatan hipertensi dapat dimulai. Yang masih menjadi masalah adalah penentuan saat mulainya pengobatan. Hal ini penting karena pengobatan hipertensi merupakan pengobatan seumur hidup (Prof.Dr. H. Slamet suyono, SpPD,KE 2003, hal 462)
Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Efektivitas setiap program di tentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya perawatan, dan kualitas hidup sehubungan dengan terapi.            Berhubungan dengan penelitian menunjukan bahwa pendekatan on formakologis, termasuk penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau, latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap terapi anti hipertensi. Apabila penderita hipertensi ringan berada dalam risiko tinggi (pria, perokok) atau bila tekanan darah diastoliknya menetap, diatas 85 atau 95 mmHg dan diastoliknya diatas 130 sampai 139 mmHg. Maka perlu di mulai terapi obat-obatan. Algoritma penanganan yang dikeluarkan oleh Joint National On Detectio, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure memungkinkan dokter memilih kelompok obat yang mempunyai efektivitas tertinggi, efek samping paling kecil, dan penerimaan serta kepatuhan pasien. Dua kelompok obat tersedia dalam terapi pilihan pertama; diuretika dan penyekat Beta. Apabila pasien dengan hipertensi ringan sudah terkontrol selama setahun, terapi dapat diturunkan. Agar pasien dapat mematuhi regimen terapi yang di resepkan, maka harus di cegah pemberian terapi obat-obatan yang rumit.                
Penatalaksanaan penanganan hipertensi dengan sistem farmakologi:
  1. Diuretik thiazide (cholorthalidone) : Menurunan volume darah, aliran darah ginjal, dan curah jantung. Efektif di berikan peroral dan jangka yang lama karena efek samping juga Sesdikit.
  2. Diuretik loop (furosemid) : Volume menurun dapat menghambat reabsorbsi
natrium dan air dalam ginjal. Kerja cepat hanya di gunakan bila thiazide tidak
berhasil.
  1. Diuretik penganti kalium (spironolactone) : Inhibisi kompetitif aldosteron
untuk menangani hipertensi yang menyertai aldosteronisme.
  1. Propranolol (inderal) : Menyekat sistim saraf simpatis ke janyung,
menghasilkan kecepatan jantung yang lebih lambat.
  1. Parzosin hydrochloride (catapres) : Vasodilator perifer, bekerja langsung
pada pembuluh darah dan merupakan obat yang efesien terhadap efek
samping terhadap hydralazine.
  1. Metoprolol (lopressor) : Menyekat akses norepinefrin ke reseptor adrenegik, khusnya dalam jantung, menurunkan tekanan darah dengan menurunkan curah jantung dan tahanan perifer, kelebuhan nya absorbsi cepat
(Brunner & sunddearth,2002: 900 - 903)

2.2  Konsep Keperawatan                                                                                       
Proses keperawatan adalah tindakan yang berurutan di lakukan secara sistematik untuk menentukan masalah klien, membuat perencanaan untuk mengatasinya, melaksanakan rencana itu dan mengevaluasi keberhasilan secara efektif terhadap masalah yang diatasinya, adapun langkah-langkah dalam proses keperawatan adalah:
2.2.1 Pengkajian                                                                                           
Pengkajian adalah tahap awal dalam proses keperawatan dan merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Data dasar pengkajian pasien:
1.      Aktivitas/Istirhat                                                                                                        
Gejala:  Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton                        
Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2.      Sirkulasi
Gejala: Riwayat hipertensi, ateresklerosis, penyakit jantung koroner dan   penyakit serebrovaskuler                                             
Tanda: Kenaikan tekanan darah, Nadi: denyutan keras dari karotis,  jugularis, radialis. Frekuensi/irama jantung: takikardi, berbagai disritmia. Murmur stenosis vasvular, desiran vaskular terdengar di atas karotis, pemoralis atau epigastrium. Kulit pucat, dan sianosis.
3.                                                           Integritas Ego
Gejala: Riwayat perubahan kepribadian, asietas, depresi, atau marah, kronik                                  
Tanda: Letupan suasana hati, gelisahpenyempitan kontinu perhatian, tangisan yang meledak,gerak tangan empati dan ototmuka tegang.
4.      Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti   inpeksi/obstruksi atau  riwayat penyakit ginjal masa lalu).
5.      Makanan/Cairan                                                                                 
Gejala: Makanan yang di sukai mencangkup makanan yang tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolestrol,mual, muntah, perubahan berat badan (meningkat/menurun) dan pengunaan diuretik.
Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema (mungkin  umum atau    tertentu).
6.      Neurosensori                                                                          
Gejala: Keluhan pening-pening, berdenyut, sakit kepala suboksipital, episode kebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur) dan epistaksis.
Tanda: Status mental: Perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, afek, proses fikir atau memori ingatan.        
Respon motorik: Penurunan kekuatan gangguan tangan dan reflek tendon dalam.
7.      Nyeri/ketidaknyamanan         
Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung), nyeri hilang timbul pada tungkai/kaludikasi, sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya dan  nyeri abdomen/masa.
8.      Pernafasan                                                                              
Gejala:  Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja, takipnea, batuk    dengan atau tanpa pembentukan sputum dan riwayat merokok.
Tanda: Distres respirasi/pengunaan otot aksesori pernafasan, bunyi nafas   tambahan (krakles/mengi) dan sianosis.
9.      Keamanan      
Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan.
10.  Pembelajaran atau penyuluhan                                               
Gejala: Faktor-faktor risiko keluarga: Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, diabetes militus penyakit serebrosvakuler/ginjal, faktor-faktor risiko etnik, seperti orang Afrika-Amerika, asia tenggara, pengunaan pil KB atau hormon lain, pengunaan obat/alkohol.
 Rencana pemulangan: Bantuan dengan pemantauan tekanan darah dan perubahan dalam terapi.

2.3          Diagnosa keperawatan                                                                    
Ada beberapa diangnosa keperawatan menurut Marlin E. Doenges (2002: 42-51)
  1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
  2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
  3. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
  4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pola hidup monoton
  5. Koping individu inefektif berhubungan dengan krisis situasional/maturasional
  6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan
dengan keterbatasan kognitif.

2.4          Perencanaan                                                                         
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosis keperawatan. Tahap ini di mulai setelah menentukan diagnosis keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai dengan kemungkinan diagnosa yang sudah di jelaskan, antara lain:
    1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung brhubungan dengan peningkatan tekanan darah.
Tujuan: penurunan curah jantung tidak terjadi
Rencana tindakan:
a.       Pantau tekanan darah                                                             
      Rasional : Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang   
lebih lengkap tentang keterlibatan masalah vaskuler
b.      Catat keberadaan, kwalitas denyutan sentral dan perifer      
Rasional : Denyutan karotis, jugularis, radialis, dan femoralis Mungkin  teramati, denyut pada tungkai mungkin menurun mencerminkan efek dari  vasokontriksi dan kongesti vena.
c.       Kapiler Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler.  
Rasional : Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan masa pengisian lambat   mungkian berkaitan dengan vasokontriksi atau penurunancurah jantung.
d.      Catat edema umum/tertentu                                                  
Rasional     : Dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal atau        vaskuler.
e.       Berikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurangi aktivitas
Rasional     : Membantu dalam menurunkan rangsang simpatis meningkatkan  relaksasi.
f.       Pertahankan pembatasan aktivitas                                         
Rasional     : Menurunkan stres dan ketegangan yang mempengaruhi
  tekanan  darah dan perjalanan penyakit hipertensi.
g.      Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan leher
Rasional     : Mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan
 rangsang simpatis
h.      Anjurkan teknik relaksasi                                                       
Rasional     : Dapat menimbulkan rangsangan yang dapat
 menimbulkan stres, membuat efek tenang.                    
i.        Kolaborasi memeberikan obat sesuai indikasi            
Rasional    : Untuk mempercepat proses penyembuhan.
2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
 Rencana tindakan:
a.       Kaji respon klien terhadap aktivitas
Rasional  : Membantu dalam mengkaji respon fisiologis terhadap stres aktivitas
b.      Perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali permenit diatas frekuensi istirahat.
Rasional : Bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang
                 berkaitan dengan tingkat aktivitas.
c.       Instruksikan pada klien tentang teknik penghematan energi
Rasional : Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d.      Berikan dorongan untuk melakukan aktivits/perawatan diri secara bertahap.
Rasional : Kemajuan aktivitas bertahap mencegah kerja jantung tiba-tiba.
e.       Berikan bantuan  sesuai kebutuhan dalam melakukan aktivitas
Rasional : Memberi bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong   kemandirian dalam melakukan aktivitas.
3.            Nyeri, (Akut) sakit kepala berhubungn dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
Rencana tindakan:
a.       Mempertahankan tirah baring selama fase akut
Rasionalnya: Meminimalakan stimulasi/meningkatkan relaksasi
b.      Berikan tindakan nonfarmakologi untuk mengurangi sakit kepala
Rasional : Tindakan yang menurunkan tekanan vaskular serebral efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
c.       Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokonstriksi yangt dapat meningkatkan sakit kepala
Rasional : Aktivitas yang meningkatkan vasokonstriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskular serebral
d.      Bantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
Rasional : Pusing dan penglihatan  kabur sering berhubungan dengan sakit kepala
e.       Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur
Rasional : Meningkatkan kenyamanan umum.
f.       Berikan obat sesuai indikasi (analgesik)
Rasional : Mengontrol nyeri dan menurunkan ransangan saraf simpatis
4.            Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhungandengan pola hidup yang  monoton
                        Rencana Tindakan :
a.       Kaji pemahaman klien tentang hubungan lansung antara hipertensi
dengan kegemukan
Rasional : Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi
b.      Bicarkan pentingnya menurunkan masukan kalori, lemak, garam, dan gula sesuai indikasi
Rasional : Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadinya aterosklerosis dan kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya.
c.       Tetapkan keinginan nklien untuk menurunkan berat badan
Rasional    : Motivasi untuk menurunkan berat badan adalah
 internal, individu harus berkeinginan menurunkan bert badan bila tidak maka program sama sekali tidak berhasil.
d.      Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet
Rasional : Membantu dalam menentukan kebutuhan individu
                 untuk   penyesuaian/penyuluhan
e.       Tetapakan rencana menurunkan berat badan yang realistik dengan klien
Rasional : Penurunan masukan kalori seseorng sebanyak 500 kalori/hari secara  teori dapat menurunkan berat badan 0,5 kg perminggu
f.       Instruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat
Rasional : Menghindari makanan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembngan aterosklerosis
g.      Kolaborasi ahli gizi sesuai indikasi
Rasional : Memberikan konseling dan bantuan dengan memenuhi kebutuhan diet individu
    1. koping individu inefektif berhungan dengan krisis situasional/maturasional
Rencana Tindakan:
a.       Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku
Rasional : Mekanisme adaptif perlu untuk mengubah poal hidup seseorang.
b.      Catat  laporan gangguan tidur, peninbgkatan keletihan, kerusakan
konsentrasi dan ketidakmampuan menyelesaikan masalah
Rasional : Manifestasi  mekanisme koping maladaptif mengkinmerupakan indiktorn marah yang ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama tekanan darah diastolik.
c.       Bantu  klien untuk mengidentifikasi stresir sfesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatsinya
Rasional : Pengenalan terhadap stresor adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang terhadap stres.
d.      Libatkan klien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasimaksimum dalam rencana pengobatan
Rasional : Keterlibatan memberikn klien perasaan kontrol diri yang berkelanjutan, memperbaiki ketrampilan koping dan dapat meningkatkan kerja sama dalam regimen terapeutik.
e.  Dorong  klien untuk mengevaluasi prioritas/tujuan hidup
Rasional : Fokus perhatian klien pada realitas situasi yang ada relat terhadap    pandangan klien tentang apa yang diinginkan
f. Bantu klien mengidentifikasi dan mulai  merencanakan perubahan hidup yang perlu.
Rasional : Perubahan yang perlu harus diprioritaskan secara realistik untuk menghindari rasa tidak menentu dan tidak berdaya
6.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi rencana pengobatan berhungan dengan keterbatsan kognitif, rencana tindakan:
a.        Kaji kesiapan  dan hambatn dalam belajar
Rasional : Kesalahan konsep dan menyangkal  diagnosa karena perasan sejahtera yang sudah lama dinikmati mempengaruhi minat klien untuk mempelajari penykit, kemajuan, dan prognosis.
b.      Tetapakn dan nyatakan batas tekanan darah normal
Rasional : Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah dan mengklarifikasikan istilah medis yang sering digunakan
c.       Bantu klien dalam mengidentifikasi fakto-faktor kardiovaskuler yang dapat diubah
Rasional : Faktor-faktor resiko ini telah menunjukan hubungan dalam menunjang hipertensi dan penyakit kardivaskuler serta ginjal
d.      Atasi masalah dengan klien untuk mengidentifikasi cara dimana perubahan gaya hidup yang tepat dapat dibuat untuk mengurangi faktor-faktor diatas.
Rasional  : Faktor-faktor resiko ini dapat meningkatkan proses penyakit atau memperburuk gejala
e.       Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu klien dalam membuat rencana untuk berhenti merokok
Rasional : Nikotin meningkatkan pelepasan katekolamin mengakibatkan peningkatan frekuensi jantung, tekanan darah dan vasokonstriksi.

                         2.5  Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapakan mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Selama tahap implenmentasi, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhjan klien. Tindakan tersebut dapat dilakukan secara  mandiri dan kerja sama dengan tim kesehatan lain.


2.6 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan memeriksa setiap aktivitas yang kemudian member umpan balik mengenai seberapa baik keberhasilan aktivitas dan apakah hasil yang di harapkan telah tercapai.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar